发布日期：2023-05-27 08:16 点击次数：115
李浩 倪华 汤善宏久久网综合网
西部战区总病院消化内科
编者按：为了匡助临床肝病医师扩宽视线、丰富现实，培养临床想维才调，《外洋肝病》特邀请西部战区总病院消化内科汤善宏诠释团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目收集了汤善宏诠释团队多年临床诊治责任中所遭遇的“经典病例”，同期也将依期征集著名学术期刊所刊发的或复杂或荒废的临床病例，重心表露各式肝病的诊疗想路，为巨大同说念提供贵重的临床鉴戒。
主题述评
脓肿穿刺引流是临床诊疗中的成例操作，术后常见并发症有危急、音书、引流不畅等[1]。凝血功能差、穿刺误入大血管、穿刺引流管较粗是术后危急的常饶恕因，尤其是同一胰腺炎、糖尿病、尿毒症等慢性疾病，术后危急风险权贵增多。本文报告1例肝脓肿穿刺致炎症相干动脉瘤打破大危急的病例，分析了其形成原因，并建议了在进行肝脓肿穿刺之前需要能干的相办事项。
病例简介
患者，女，59岁。
主诉：反复不适，1天前瞬息出现右上腹部握续胀痛，伴头晕、乏力。
现病史：2023年5月运行患者反复不适，体温波动于39.5-39.8℃，握续3-4天，于当地病院休养后能好转。2023年5月患者再次不适，就诊于当地县东说念主民病院，查腹部CT示（图1A、B）：肝内多发结节状减低灶，鸿沟恶浊，性质待排。肝脏穿刺活检效用示（图1C）：肝右前叶肝组织局部纤维化伴新伤性肉芽肿炎，结核DNA-PCR搜检阴性，抗酸染色阴性。
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图1. 患者2023年5月腹部增强CT效用线路肝动脉瘤形成
（A）动脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（B）静脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（C）患者2023年5月肝脏穿刺活检效用示：肝右前叶肝组织局部纤维化伴新伤性肉芽肿炎，结核DNA-PCR搜检阴性，抗酸染色阴性。
10天前患者无明显诱因出现畏寒不适，最高体温39.5℃，就诊于当地病院，查降钙素原：8.2 ng/mL，CRP：113.3 mgL，躯壳部CT无明显极端，腹部增强CT示肝内多发结节，团块状稍低密度灶，磋议肝脓肿可能性大，予以抗音书、退热、降血压、透析等休养。5天前行CT联结下肝脓肿穿刺引流脓液，患者不适症状好转出院。1天前瞬息出现右上腹部握续胀痛，伴头晕、乏力，遂来我院急诊科就诊。
既往史：慢性肾功能不全10年余，限定血液透析休养4年。
实验室搜检：住院急查血成例，红细胞计数2.55×1012/L、血红卵白73 g/L、白细胞计数8.67×109/L、中性粒细胞百分率86.3%。
影像学搜检：腹部CT示，肝内及包膜下见团片、结节及梭型搀杂及稍低密度影，磋议音书伴脓肿形成可能（部分脓肿打破至肝包膜下？）
住院会诊：肝脓肿、尿毒症
诊治流程：住院后患者躯壳闷气短，复查血成例：红细胞计数1.75×1012/L、血红卵白浓度53 g/L，血红卵白急剧下落磋议有算作性危急，遂复查腹部增强CT（见图2）示：较2023-01-11片危急范围明显增大，磋议脓肿打破同一危急可能；肝右后叶下段结节状明显强化，不以外血管瘤可能。
当日下昼紧迫磋议发射科行肝动脉造影术，脓肿腔内可见动脉瘤团块染色及造影剂外溢，行供血动脉分支栓塞术（见图3），连接予以抗音书、止血、输血等对症守旧休养，复查血成例、炎症观点等较前好转，患者条目出院并于当地病院连接抗音书、保肝等休养。
图2. 腹部增强CT线路肝动脉瘤偏激打破危急导致肝包膜下血肿形成
（A）动脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（B）静脉期肝动脉瘤位置如箭头所示，合适动脉瘤快进慢出的秉性。
图3. 发射科行肝动脉造影及栓塞术
（A）CT冠状位重建线路肝动脉瘤及肝包膜下血肿位置；（B）肝动脉造影线路动脉瘤团块染色及造影剂外溢；（C）右肝极端供血动脉内用碘化油5 mL+明胶海绵颗粒栓塞后未见造影剂外溢。
大家点评
肝动脉瘤（Hepatic artery aneurysms，HAA）是一种罕有疾病，发病率0.002%～0.4%，多见于中年女性[2]，其临床表露不典型，有上腹部痛楚、壅塞性黄疸、危急等，多是在影像学搜检中就怕发现[3]。其成因主要有肝胆管音书、胆囊炎、胰腺炎、动脉粥样硬化、血管退行性疾病、穿刺引流所致医源性毁伤等，动脉瘤越大危急风险越高[4]。增强CT是会诊肝动脉瘤的“金措施”，其典型的影像学表露为“快进慢出，早出晚归”[5]。
局部炎症刺激是动脉瘤发生的原因之一，既往文件中不乏因穿刺导致动脉瘤打破危急的事发。举例，别称患有糖尿病的老年男性寒噤高热，多普勒超声领导肝脓肿，并在超声联结下行肝脓肿穿刺引流，术后患者血压下落、血红卵白急剧下落，遂行肝动脉造影细目肝动脉瘤打破危急并行肝动脉栓塞术[6]。又如，别称重症胰腺炎患者同一胰腺假性囊肿，继发了严重的腹腔音书，其血管壁因受到活化的胰酶和音书的侵蚀，变成了假性动脉瘤，其打破可引起致伤性大危急；然而此类患者同一假性动脉瘤，若行CT联结下脓肿穿刺引流术，脓肿压力若飞快减低，可诱发假性动脉瘤打破大危急[7]，穿刺后需警惕压力骤减导致动脉瘤打破的可能，若并发大危急则优先采用血管介入栓塞休养[8]。
本例患者为中老年女性，既往有结核、高血压、尿毒症等基础疾病，永久反复不适，病因不解，磋议肝脓肿形成，于当地病院行CT联结下肝脓肿穿刺引流术，术后不适好转，但穿刺引流后血红卵白进行性下落，腹部CT示危急范围明显增大，遂于我院发射介入科行肝动脉栓塞术，手术告捷，术后患者血成例、炎症及音书观点较前好转。
通过分析2023年5月我院增强CT发现，其时在肝内低密度影摆布已存在团块内血管状强化，领导在肝内音书炎症刺激环境下，肝动脉壁受侵蚀导致肝动脉瘤形成，因局部脓肿及肝内局部压力，动脉瘤打破风险很小。近日患者再次不适伴局部液化，遂在CT联结下行肝脓肿穿刺引流术，引流后局部压力裁减，动脉瘤外皮压力消弱致其逐渐延伸打破，血流经穿刺引畅通说念外渗形成肝包膜下巨大血肿，血肿进行性增大，如弗成实时细目，肝包膜下压力增大后打破导致腹腔大危急，将很难救援患者人命。该患者幸就诊实时并行肝动脉栓塞术，告捷救援人命。
因此，咱们在进行脓肿穿刺引流时，尤其是对同一胰腺炎、糖尿病、尿毒症等慢性基础疾病的患者，术前须评估局部有无动脉瘤存在可能，在穿刺引流时须警惕危急风险，术后应成例监测血压心率，若出现休克症状，应实时行相干搜检，必要时行血管介入栓塞休养。
参考文件：
1. 卢来顺,马锐,吴映云,王良玉.Trocar与Seldinger期间在超声联结下经皮肝脓肿穿刺置管引流中的运用探讨[J].汕头大学医学院学报,2023,32(01):10-13.
2. Laird K, Johnson GE, Yeung R, Wu B. Hepatic artery aneurysm in the setting of focal nodular hyperplasia. Radiol Case Rep. 2023 Apr 30;16(7):1672-1674.
3. Lucas Guerrero V, Lobato Gil R, García Borobia F. A common hepatic artery aneurysm with splenic artery involvement: an unusual cause of abdominal pain. Rev EspEnferm Dig. 2023 Dec;112(12):961-962.
4. Yu YH, Sohn JH, Kim TY, Jeong JY, Han DS, Jeon YC, Kim MY. Hepatic artery pseudoaneurysm caused by acute idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012 May 14;18(18):2291-4.
5. O'Driscoll D, Olliff SP, Olliff JF. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol. 1999 Oct;72(862):1018-25.
6. 董林森,岳淑玲,张希全,朱伟.肝脓肿穿刺致肝动脉瘤打破危急1例[J].实用医药杂志,2014,31(05):397.
7. 罗群,郭凤艳.一例胰腺假性囊肿音书伴消化说念危急患者的照看[J].家庭医药,2017,(5):22.
8. 倪平志,汤可立,李克跃.胰腺假性囊肿的外科休养[J].遵义医学院学报,2010,33(5):473-474.
撰稿东说念主
李浩，西部战区总病院消化内科，毕业于空军军医大学，博士。从事消化系统疾病、肝病诊疗责任，相称是疑难肝病鸿沟，包括肝毁伤、代谢相干性脂肪肝病、肝硬化、肝病等，主攻观点为门脉高压、肝病等肝病介入休养。在SCI 期刊发表论文10余篇，其中以第一及共一作家发表论文6篇，参与课题2项。
动脉瘤肝动脉瘤肝脓肿脓肿患者发布于：河南省声明：该文不雅点仅代表作家本东说念主，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间奇迹。Powered by 99久久免费国产精精品 @2013-2022 RSS地图 HTML地图